Data Entry

निर्धार करोना मुक्त समाजाचा !

तपशील
प्रथम नाव * Some Text.............
मधले नाव Some Text.............
आडनाव* Some Text.............
औरंगाबाद मधील राहत्या ठिकाणचा पूर्ण पत्ता Some Text.............
तालुका* Some Text.............
गावाचे नाव * Some Text.............
संपर्क क्रमांक (मोबाईल)* Some Text.............
संपर्कासाठी e mail Some Text.............
लिंग * Some Text.............
वय* Some Text.............
१ मार्च २०२० नंतर परदेशातून परतलेल्या किंवा १४ मार्च २०२० नंतर औरंगाबाद जिल्ह्यात आलेल्या नागरिकांसाठी* Some Text.............
औरंगाबाद जिल्ह्यात येण्याची तारीख * Some Text.............
ज्या देशांतून/राज्यातून/ठिकाणाहून आले आहे ते ठिकाण Some Text.............
आपल्याला यापूर्वी Home Quarantine साठी सल्ला दिला आहे आणि आपण Home Quarantine मध्ये आहेत काय ? Some Text.............
Yes
No